La Microchirurgia  by Andrea Ortensi

Gli Autori riportano la loro esperienza su un gruppo di pazienti sottoposti a tiroidectomia totale in tecnica microchirurgica (MK) in un'Unita' Operativa Complessa di Microchirurgia Generale in cui la chirurgia del collo costituisce per tradizione un settore di rilevante interesse scientifico.

MATERIALI E METODI

Presso l'U.O.C. di Microchirurgia Generale della Casa di Cura "Fabia Mater" di Roma (Direttore Prof. Andrea Ortensi), centro satellite del Dipartimento di Scienze Chirurgiche dell'Universita' "Sapienza" di Roma, dal Giugno 2004 al Maggio 2007 sono stati sottoposti ad intervento di tiroidectomia totale in tecnica MK 154 pazienti (126 donne e 28 uomini) d'eta' compresa tra 24 e 70 anni.

 Dall'analisi della casistica risultano 120 interventi per patologia benigna, di cui 104 tiroidectomie totali eseguite per gozzo plurinodulare normo-ipofunzionante, gozzo tossico plurinodulare, morbo di Basedow e tiroidite, e 16 tiroidectomie di totalizzazione per iperplasia nodulare recidiva.

Dei 34 pazienti operati per patologia neoplastica, 30 presentavano una neoplasia differenziata, 3 un carcinoma midollare ed 1 presentava un carcinoma insulare.
In 7 casi precedentemente sottoposti a tiroidectomia sub-totali presso altre strutture, e' stata eseguita una tiroidectomia di totalizzazione per neoplasie insorte sul residuo tiroideo. La rilettura delle diagnosi istopatologiche, relative al gruppo di pazienti analizzato, non ha rilevato la presenza di forme istologiche indifferenziate.
Seppur estrapolato da una casistica limitata, questo dato potrebbe avvalorare quanto riportato dalla letteratura recente secondo cui la diminuzione dell'incidenza di tali forme sarebbe il sintomo dei progressi avvenuti in termini di precocita' della diagnosi e di tempestivita' del trattamento rispetto al passato.
In 15 pazienti affetti da neoplasie papillari ad alto rischio, l'intervento e' stato associato a linfectomia del compartimento centrale.
La presenza di metastasi linfonodali cervicali, documentata introperatoriamente, ha posto l'indicazione per una contestuale linfectomia latero-cervicale funzionale monolaterale in 2 casi, e bilaterale in 1 caso.

In regime di pre-ospedalizzazione tutti i pazienti sono stati sottoposti ad accurati accertamenti pre-operatori: esami ematochimici di routine, dosaggio degli ormoni tiroidei, ECG con visita cardiologica, RX del torace e dello stretto toracico superiore, laringoscopia indiretta per lo studio morfologico e funzionale delle corde vocali ed infine videat anestesiologico per la valutazione del rischio operatorio.

Tutti gli interventi sono stati eseguiti in tecnica MK con ausilio di strumentario microchirurgico, di mezzo ottico d'ingrandimento (loupes 3,5X e Varioscopio 3,6-9X), e condotti da un'equipe operatoria con particolare esperienza nella chirurgia del collo e tradizionalmente dedita alla microchirurgia generale e ricostruttiva.

RISULTATI

Nella valutazione dei risultati abbiamo rivolto particolare attenzione all'incidenza delle complicanze relative alle lesioni dei nervi laringei inferiori e delle paratiroidi.

 Nell'immediato periodo post-operatorio tutti i pazienti sono stati sottoposti a laringoscopia indiretta ed a controlli seriati della calcemia.
Nella nostra casistica abbiamo evidenziato un caso di paralisi cordale temporanea monolaterale (0,6%), risoltasi spontaneamente dopo circa un mese, e nessuna paralisi cordale definitiva, mono o bilaterale, precoce o tardiva. In una paziente in cui la laringoscopia indiretta pre-operatoria aveva documentato la paralisi cordale sinistra omolaterale, senza alterazioni della qualita' della voce, e' stata eseguita la resezione del nervo ricorrente omolaterale infiltrato da un carcinoma differenziato aggressivo a prognosi sfavorevole.

Contestualmente all'intervento e' stata realizzata, in tecnica MK, una reinnervazione del ricorrente con il ramo dell'ansa cervicale diretto al muscolo sterno-tiroideo. Ad un follow-up a 6 mesi di distanza la paziente non presentava disturbi fonatori e la laringoscopia indiretta evidenziava la corda vocale sinistra immobile in posizione paramediana ma con un buon tono muscolare. Per quanto riguarda le complicanze relative alla lesione delle paratiroidi, sul totale di 154 pazienti operati, 116 non hanno evidenziato segni e sintomi di ipocalcemia; al contrario, e' stata rilevata un'alterazione dei parametri biochimici della calcemia in 38 pazienti (24,7%) che hanno accusato una sintomatologia caratterizzata da semplici parestesie periorali, all'estremita' degli arti o intorpidimenti diffusi. Nessuno ha manifestato una crisi tetanica conclamata. Nell'immediato periodo post-operatorio tutti i pazienti sono stati sottoposti a terapia medica orale con sali di calcio e vitamina D, con dosaggio a scalare fino alla completa sospensione nell'arco di due settimane: non si sono verificati casi di ipoparatiroidismo definitivo, poiche' quelli temporanei si sono risolti al massimo in 15 giorni. Le complicanze emorragiche, insorte entro le prime ore sono state due, ed in entrambi i casi si e' proceduto a reintervento immediato per la revisione dell'emostasi. Non registriamo casi di mortalita' operatoria. Il tempo di degenza medio e' stato di 4 giorni.