Perchè ricorrere ad una tiroidectomia totale Your browser does not support the video tag. I casi di un intervento di tiroidectomia totale sono aumentati esponenzialmente negli ultimi tempi, in particolare in Italia, principalmente dovuti a casi di tumore alla tiroide (carcinoma differenziato e cancro midollare) o anche a gozzo retrosternale e multinodulare Quali possono essere le conseguenze? Le statistiche ci dicono che il rischio principale è quello di una lesione al nervo ricorrente con conseguenze sulla capacità di parlare. La percentuale di rischio è comunque molto bassa, intorno all' 1% circa su 40.000 interventi l’anno. E' possibile minimizzare i rischi di un intervento alla tiroide così importante?La tecnica microchirurgica, con l'ausilio del top della tecnologia, la nuovissima Videocamera Frontale, possono ridurre significativamente tale percentuale, permettendo di intervenire subito e direttamente in caso di lesione imprevista, sempre possibile ma che se immediamente ricostruita (cosa possibile proprio grazie alla microchirurgia dell'intervento) non causa conseguenze irreparabili come perdere la capacità di parlare 1 - La tecnica microchirurgica consente una asportazione totale della tiroide (Tiroidectomia Totale) garantendo una guarigione completa ed eliminando i rischi di ricaduta della malattia 2 - I Sistemi di ingrandimento ottici da 2,5 fino 4,5 x permettono al Microchirurgo una visione più accurata e quindi più sicura 3 - Quando il chirurgo “vede bene”, riesce ad evitare i danni alle strutture più importanti come il Nervo Laringeo per la voce,e le ghiandole paratiroidi, che vengono lasciate sane. 4 - L’uso della microchirurgia unisce la visione ingrandita, alla tecnica delicata, allo strumentario sofisticato dedicato.Tutto questo è fondamentale per una attenta saldatura e chiusura emostatica dei numerosi vasi sanguigni durante l’intervento di asportazione della tiroide. Questo garantirà una guarigione ottimale ed eviterà il rischio di una emorragia molto pericolosa nella fase subito dopo l’intervento chirurgico (prime 24-48 ore) Cosa fare dopo l'intervento alla Tiroide? Le parti più sollecitate sono il collo (irrigidimento) e le corde vocali, è consigliato eseguire un ciclo di fisioterapie per recuperare la tonicità muscolare, soprattutto di quest'ultime.
Quali sono le tecnologie all'avanguardia utilizzate per l'intervento di Tiroidectomia Totale? Per comprendere l'innovazione introdotta da un'operazione alla Tiroide che utilizzi la Microchirurgia e la Videocamera Frontale, è necessario iniziare con una premessa: in questi anni la chirurgia della Tiroide si è certamente modificata. Le tecniche diagnostiche sia di prevenzione che di strategia pre-operatoria,hanno cambiato gli atteggiamenti terapeutici in modo spesso rivoluzionario. La patologia della Tiroide, ed in particolare quella neoplastica sono divenute più importanti soprattutto in rapporto alle età dei o delle pazienti . Un articolo su ”Salute”,de il “Secolo XIX” del 10 Novembre 2012, dichiarava che la popolazione Italiana era tra le più colpite al mondo dalla patologia della Tiroide.Circa 40.000 all’anno sono gli interventi sulla tiroide,ed il 20 % di questi sono per patologia tumorale cioè 8.000 carcinomi l’anno. & In effetti a secondo delle casistiche, stiamo assistendo ad una abbattimento esponenziale della età. Sempre più frequentemente il Carcinoma compare anche aldisotto dei 30 anni. Poiché il rapporto è 1 a 2 uomo- donna, questo porta conseguentemente al fatto che si debbano sottoporre alla asportazione del nodulo neoplastico anche donne madri di bambini, anche piccoli. Ancor di più è necessario dunque che la chirurgia dedicata a questa patologia sia radicale se non addirittura molto aggressiva per garantire una guarigione priva di esiti. In realtà questa neoplasia se ben gestita esita in effetti in tale guarigione totale ,nella grande maggioranza dei casi L’evoluzione negli anni della chirurgia Tiroidea:d all’asportazione “Quasi Totale” della tiroide alla assoluta Radicalità della “Tiroidectomia Totale”. La mia personale esperienza chirurgica nella patologia della Tiroide è iniziata all’età di circa 30 anni,ossia 35 anni fa. Il chirurgo che seguivo era mio Padre. In quegli anni si considerava accettabile una asportazione del parenchima tiroideo anche “Quasi totale”. Infatti in tal modo gli elementi più importanti vicini alla tiroide,come il nervo laringeo inferiore del diametro di circa 0.6 millimetri , fondamentale per il movimento delle corde vocali e quindi per la voce , le ghiandole paratiroidi essenziali per il metabolismo del calcio, erano più facilmente rispettati e lasciati indenni. Questo perché non ci si avvicinava tanto a queste strutture . A volte,anche se raramente, però i pazienti e le pazienti operati con mio padre tornavano con la malattia tiroidea di nuovo presente nel tessuto che era stato lasciato in sede dalla tiroidectomia “Quasi totale”. In altre parole la malattia in quel tempo, non guariva completamente. Tuttora esistono gruppi di Scuole Chirurgiche che continuano a pensare che una Tiroidectomia “Quasi Totale” possa essere sufficiente; questo anche perché insieme al rischio di fare dei danni, va considerata la recrudescenza del numero dei problemi medico-legali legati sempre più ad errori chirurgici. Ma la novità sta nel fatto che nella parte di tessuto tiroideo asportata con noduli presenti e già ben identificati negli esami pre-operatori,all’esame istologico definitivo,può essere riscontrata anche la presenza di alcuni altri millimetrici focolai di carcinoma papillifero, impossibili da identificare nella fase preoperatoria anche con le più sofisticate e moderne tecniche. Questo deve spingere ormai il moderno chirurgo della tiroide ad una aggressività che deve portare i suoi strumenti di dissezione sempre più vicini al Nervo laringeo Inferiore, per poter realizzare una asportazione di tessuto tiroideo sospetto per neoplasia, sempre più completa. Ma nel far questo la microforbice dovrà avvicinarsi molto di più al Nervo Laringeo Inferiore, con rischio aumentato di lesione di quest’ultimo. Contemporaneamente si impone ,anche nel contesto di tale radicalità ,il rispetto e l’indennità delle Ghiandole Paratiroidi . Complessa è dunque l’esecuzione di una “Tiroidectomia Totale” vera. Per questo motivo da circa 15 anni, da microchirurgo,dedicato a questa tecnica dall’inizio della mia carriera, ho deciso nel mio gruppo di utilizzare la microchirurgia nello specifico settore della Tiroidectomia. La Tecnica Microchirurgica,gli ingrandimenti ottici La Tecnica Microchirurgica nasce intorno agli anni ’50-’60, in particolare dedicata alle microanastomosi Vascolari su vasi aldisotto dei 2 millimetri. Così dai vari settori pionieristici della chirurgia Oculistica,otorino, si è passati molto velocemente in circa 5 decenni dal 1950 al 2000,alla microchirurgia dei reimpianti degli arti,delle ricostruzioni dei nervi periferici,alla microchirurgia ricostruttiva dei lembi liberi vascolarizzati. Ebbene per i gruppi od equipes che sono passati attraverso questa esperienza di grande arricchimento tecnico-scientifico, è stato interessante poter riscontrare che questo apprendistato lungo e sofisticato poteva essere utile in un settore ove la grande aggressività necessaria doveva obbligatoriamente essere coadiuvata da una meticolosità e precisione che la tecnica microchirugica infatti può consentire. Inoltre va compreso in profondità che solo una parte della microchirurgia ricostruttiva è realizzata mediante l’utilizzo di elevati numeri di ingrandimento fino a 20-25 volte,come nei casi già detti, di ricostruzione dei piccoli vasi anche al disotto dei 2 millimetri di diametro. Esiste per contro una vasta area di Microchirurgia ricostruttiva, in particolare quella dedicata alle fasi di dissezione,ove il microscopio Operatore è sostituito sempre più frequentemente da occhiali ingranditori detti “Loopes”,con ingrandimenti che vanno dai 1,5-2 x fino ad 6-8 x. Potrebbe essere naturale pensare che l’uso delle Loopes sia più agevole in quanto il minor ingrandimento agevola i movimenti, sicuramente resi più difficili al microscopio operatore dal campo più piccolo. NOTA RISERVATA AI CHIRURGHI:( In realtà tutto questo è vero relativamente. In tutte le più grandi Scuole e Corsi di microchirurgia in Italia e nel mondo si è sempre sostenuto che il neofita che si accosta a questa tecnica per la prima volta, deve dapprima apprendere il dettaglio delle anastomosi al microscopio operatore . Perchè poi passerà all’uso routinario delle Loopes in modo molto più agevole.) Le Linee Guida nella Tiroidectomia secondo la U.E.C. (Club delle Unita’ di Endocrinochirurgia) Le ultime Linee Guida redatte nella Riunione di Scanno,2012,avevano diviso le tecniche della tiroidectomia in quelle con uso del’endoscopio, tra le quali la più conosciuta è e resta la MIVAT, riservata ai noduli di diametro più limitato, e quelle senza endoscopio divise in quelle Convenzionali e quelle con Uso di ingrandimento Ottico e minincisione. Il nome adottato per quest’ultima tecnica è MIT (Mini Invasive Thiroidectomy). In sintesi la tecnica Videoassistita MIVAT,è dedicata ad una percentuale di interventi tra il 20 ed il 30 %. Resta dunque una quota che va dal 70 all’80 %,e che necessita dell’uso di una tecnica convenzionale od ovviamente di una MIT,nelle sedi ove questa tecnica è realizzabile,sia per organizzazione locale,livello scientifico,e non ultime ,capacità personali di chirurghi allenati alla microchirurgia. La nostra Scuola ha adottato sin dagli anni 2000, quest’ultima MIT, con una variante nell’uso degli ingrandimenti ottici portati dai 2.5 ai 4.5 x, ed in più con l’ausilio di una luce a Led dedicata, che viene in supporto alla luce della lampada scialitica classica della sala operatoria. La Visione Ingrandita , la mentalità microchirurgica,la strumentazione microchirurgica. Abbiamo sempre considerato che un chirurgo di grande esperienza possa eseguire il suo lavoro molto bene e con accuratezza ad occhio nudo,ciò però che molti chirurghi normali non riescono sempre a realizzare.Per questo siamo convinti che sia valida l’alternativa all’uso di un sistema di ingrandimento ottico.Il “Veder bene” ,consente maggior precisione,maggior attenzione,maggior capacità di concentrazione,e conseguentemente più radicalità chirurgica , ma anche più rispetto per i tessuti sani,minor margine di errore. L’aumento della capacità di concentrazione è una sicura conseguenza della attenzione per il dettaglio;questo aspetto della tecnica microchirurgica rende questa tecnica importante se non fondamentale anche nel trasferimento alle più svariate specialità chirurgiche ,in particolare in quella della Tiroidectomia totale. Va considerato però che non basta naturalmente indossare le loopes per essere o divenire un esperto nell’uso dell’ingrandimento. E’ questa possibile errata valutazione che può creare grandi difficoltà nei risultati e pericolo per i pazienti. E’ fondamentale che il chirurgo ,specie se giovane,segua un adeguato percorso formativo. La visione ingrandita unita alla mentalità microchirurgica acquisita,consente anche ad un chirurgo dedicato alla chirurgia della Tiroide,di avere la competetenza cognitiva e la capacità tecnica per l’ utilizzo anche di strumenti più delicati rispetto a quelli tradizionali. Infatti è possibile utilizzare nella dissezione,nell’isolamento dei vasi,spesso piccoli che si incontrano nell’isolamento del Nervo laringeo inferiore,pinze o microforbici più sofisticate derivate proprio dalla tecnica microchirurgica. NOTA RISERVATA AI CHIRURGHI. I Livelli di difficoltà nell’uso della tecnica microchirurgica ed il rapporto con la chirurgia della Tiroide. A seconda delle specialità nelle quali l’ingrandimento ottico viene impiegato,si devono considerare differenti livelli di difficoltà nell’ impiego. A partire dalla più bassa difficoltà in chirurgia della mano, ad es.il semplice rispetto e dissezione dei rami nervosi in un dito,necessita un ingrandimento da 1,5 a 2 x. Invece diverso sarà nella ricostruzione di un Nervo Laringeo inferiore con una tecnica microchirurgica di neurorrafia (dei 4-5 Fascicoli che compongono il nervo); in questo caso, ove si tratta di uno dei massimi livelli di difficoltà, sarà necessario il microscopio operatore da 4 a 40 x. Ebbene per la più semplice ricerca ed identificazione del RLN , la linfoadenectomia centrale o latero-cervicale,un ingrandimento ideale potrà essere considerato da 2,5 come descritto e suggerito nelle Linee Guida UEC 2012, o come da noi utilizzato leggermente superiore,4,5 x. Va aggiunto però che questo ultimo ingrandimento necessiterà di un ulteriore addestramento.