Chiedilo al Professore

 RICOSTRUZIONE MICROCHIRURGICA DEL NERVO RICORRENTE
 Andrea Ortensi ed altri

“ et inciduntur reversivi...e chirurgicis
operantibus in collo, ignorantibus anatomiam”

 
 

 

 





RICOSTRUZIONE DEL NERVO RICORRENTE LESIONATO

 

Le lesioni del nervo laringeo inferiore (N.L.I.) sono tra le possibili complicanze della chirurgia del collo e del mediastino.

     Tutta la chirurgia del mediastino e della regione anteriore del collo, compresa la chirurgia della carotide e dei vasi epiaortici1,13, nonché gli accessi anteriori alla colonna cervicale15,26, sono gravati dal rischio di una lesione di tale nervo.

Sono state, inoltre, descritte in letteratura lesioni ricorrenziali iatrogeniche nella chirurgia di distretti lontani dal decorso del nervo, a seguito di errori tecnici legati all’uso della maschera laringea, in corso di anestesia generale22.

È comunque nella chirurgia della tiroide che la lesione iatrogenica  del N.L.I. acquista un’incidenza significativa, in considerazione degli stretti rapporti anatomici tra esso e la ghiandola tiroide.

Oggi le lesioni del N.L.I. possono essere riparate con tecniche di ricostruzione microchirurgiche. La ricostruzione del nervo può essere effettuata tramite neurorrafia termino-terminale, fascicolare, od utilizzando un innesto sia intervenendo immediatamente, sia intervenendo in un tempo successivo. Alternativamente si può eseguire un’anastomosi tra il N.L.I. e l’ansa dell’ipoglosso, in particolare la branca terminale diretta al muscolo sterno-tiroideo. Tali tecniche  non sono in grado di ripristinare una normale motilità della corda vocale, ma ne migliorano comunque il tono ed il trofismo muscolare consentendo una adeguata funzione fonatoria e ventilatoria.

  

 

INDICAZIONE E TIPOLOGIE DI TRATTAMENTO

 

L’'obiettivo del trattamento delle paralisi cordali unilaterali è quello di risolvere le seguenti problematiche cliniche: impedire i fenomeni di aspirazione, contrastare, se presente, la dispnea e recuperare una buona funzione vocale. A tale scopo sono state proposte essenzialmente tre tipologie di trattamento: le tireoplastiche, l’iniezione di sostanze inerti nella corda vocale e le metodiche di reinnervazione microchirurgica. Le prime due, di pertinenza otorinolaringoiatria, si propongono entrambe di medializzare, con l’inserzione di materiale protesico, in maniera fissa la corda vocale, stabilizzando al tempo stesso il piano glottico; la reinnervazione microchirurgica si presenta, potenzialmente, come la soluzione più fisiologica, proponendosi di restituire una certa funzione muscolare all’apparato laringeo. Sfortunatamente nessun tipo di reinnervazione è in grado di ripristinare il movimento attivo della corda vocale paralizzata.

Una differenza deve essere posta fra le lesioni ricorrenziali riconosciute intraoperatoriamente e quelle diagnosticale in base al riconoscimento di una disfonia post-operatoria. In questi ultimi casi l’indicazione chirurgica va posta dopo un’attesa fra i sei mesi ed un anno, per escludere la possibilità di un recupero spontaneo che si osserva in circa la metà dei casi. Inoltre, anche un’adeguata terapia foniatrica deve precedere il trattamento operativo sia per la possibilità che questo si traduca in un sufficiente miglioramento funzionale, sia per favorire i risultati dell’intervento.

Le condizioni generali del paziente e la sintomatologia condizionano notevolmente la scelta del trattamento. Condizioni scadute e frequenti episodi di aspirazione mettono in secondo piano la funzione vocale. L’intervento più semplice e meno costoso è rappresentato dall’iniezione di materiale inerte, tipo Teflon®, per medializzare la corda; questo, inoltre, è di immediata efficacia e necessita della sola anestesia locale. D’altra parte, però, offre solo modesti risultati vocali, contro la sostanziale efficacia sui fenomeni ab ingestis. I limiti di tale metodica sono rappresentati dalla sua irreversibilità e dalla scarsa efficacia sulla capacità fonatoria. Le maggiori complicanze sono costituite dalla migrazione od espulsione dell’impianto e dalla formazione di granulomi; ne conseguono un peggioramento della qualità della voce ma anche, se pur raramente, fenomeni ostruttivi della via aerea19.

Una tecnica analoga, che però prevede l’iniezione di sostanze biologiche riassorbibili (Gelfoam®, collagene), è stata proposta come soluzione temporanea nell’attesa di un recupero spontaneo o nel tempo necessario alla reinnervazione.

Anche nella tireoplastica classica viene ottenuta la medializzazione della corda vocale mediante un impianto alloplastico; durante l’intervento, se eseguito in anestesia locale, è possibile controllare la voce del paziente, modificando a tal fine la forma e le dimensioni dell’impianto. Una tecnica combinata prevede la realizzazione della laringoplastica, associata ad una reinnervazione con lembo neuromuscolare: in pratica l’impianto alloplastico viene utilizzato come misura per confezionare un adeguato flap muscolare peduncolato sull’ansa dell’ipoglosso33. Si evita in tal modo l’atrofia della corda ottenendo, al tempo stesso, una immediata risoluzione della disfonia.

La tireoplastica si dimostra superiore all’iniezione di Teflon® nel garantire una buona fonazione ed ottimale nel controllo dell’aspirazione. La tecnica è inoltre reversibile o modulabile con successivi interventi. Le complicanze comprendono la migrazione dell’impianto, la sua estrusione nelle vie aeree e l’ostruzione delle stesse per la comparsa di ematomi o edema cordale. L’incidenza di complicanze è ridotta dall’impiego di una tecnica accurata, con emostasi assoluta, prestando molta attenzione a non procurare lesioni mucose o del ventricolo, ottenendo una salda fissazione dell’impianto alla cartilagine.

Le metodiche di reinnervazione rappresentano storicamente la soluzione più antica proposta. La prima segnalazione in letteratura di una ricostruzione del N.L.I. risale al 1909 ad opera di J. Horsley che descrisse un caso di riparazione del N.L.I. in seguito ad una ferita d’arma da fuoco, ottenendo una completa ripresa funzionale (almeno così è riferito) in tre mesi21.

Nel 1926 Blalock e Crowe hanno eseguito uno studio sperimentale sui cani, descrivendo tre casi di un parziale recupero del movimento della corda vocale, senza atrofia della stessa, in seguito a neurorrafia del segmento distale del N.L.I. sia con ansa dell’ipoglosso, che con il frenico e con una branca del ricorrente controlaterale. Mediante studi istologici gli Autori dimostrarono una crescita degli assoni dopo l’anastomosi in tutti e tre i casi3.

Frazier e Mosser  nello stesso anno riportano una casistica di 10 pazienti nei quali il N.L.I. veniva anastomizzato con l’ansa dell’ipoglosso a distanza di 8 mesi-11 anni dalla lesione ricorrenziale monolaterale. Gli Autori hanno riscontrato un miglioramento nel 60% dei casi in totale notando, però, che i risultati migliori si ottenevano nella riparazione delle lesioni più recenti17.

In contrasto a questi iniziali risultati incoraggianti, Hoover nel 1953 affermò l’insuccesso dei tentativi di ripristino della funzione laringea dopo anastomosi nervosa tra N.L.I. ed ansa dell’ipoglosso20. Tali dichiarazioni vennero ribadite e specificate da Siribodi nel 1963, il quale dimostrò una ripresa dell’attività elettromiografica dopo riparazione del N.L.I. ma non quella dei movimenti funzionali. Egli suggerì che la rigenerazione aberrante delle fibre adduttrici e abduttrici era la causa della mancata funzionalità laringea30. Successivamente Crumley definì tale situazione come “sincinesia laringea”8.

Doyle, nel 1967, riporta una quasi completa ripresa funzionale dopo anastomosi del nervo sia sui cani che sull’uomo14; Gordon e McCabe, nel 1968, descrivono il ripristino funzionale delle sole fibre adduttrici dopo sezione completa del nervo e riparazione immediata con anastomosi termino-terminale18.

Tashiro, nel 1972, evidenzia con esame elettromiografico la ripresa funzionale, ma incoordinata, del nervo dopo riparazione31. Tali risultati vennero confermati da Murakami e Kirchner che, sempre tramite esame EMG, rilevarono la simultanea attivazione sia dei muscoli adduttori che abduttori dopo reinnervazione, confermando l’ipotesi di una crescita disordinata degli assoni25.

Sato, nel 1974, eseguendo rilievi elettromiografici dopo stimolazione diretta dei muscoli laringei, conclude che la scarsa funzionalità di tali muscoli reinnervati dipendeva sia dalla crescita disordinata degli assoni che dalla funzione muscolare danneggiata29.

Mentre tutti gli Autori sono concordi nel ritenere che la reinnervazione del laringe costituisce l’unica opzione terapeutica nelle paralisi ricorrenziali monolaterali, notevoli controversie nascono su quale nervo utilizzare nell’anastomosi per ottenere i migliori risultati funzionali.

Roger Crumley, che già in un suo lavoro del 1982 aveva espresso delle perplessità riguardo la ricostruzione T-T del N.L.I.11, nel 1988 ha proposto l’utilizzo dell’ansa dell’ipoglosso, in particolare della branca diretta al muscolo sterno-tiroideo12. Egli raccomanda l’utilizzo di tale nervo per numerose ragioni. Innanzitutto  la branca dell’ipoglosso diretta al muscolo sterno-tiroideo è disposta in posizione anatomica favorevole nei confronti del ricorrente stesso. Inoltre l’attivazione dello sterno-tiroideo avviene prevalentemente durante l’inspirazione e, durante il ciclo respiratorio, è possibile ottenere un tono di voce continuo. Infine la paralisi del muscolo sterno-tiroideo, conseguente alla denervazione, causa un rilasciamento della cartilagine tiroidea medializzando così la corda paralizzata, senza provocare alterazioni funzionali o danni estetici. Lo stesso Autore, in un lavoro del 1991, riporta le conclusioni di uno studio effettuato su 20 pazienti operati con tale metodica (di cui 12 con completo follow-up) nei quali ha ottenuto un buon risultato funzionale10.

Altri Autori sono in disaccordo con Crumley riguardo l’utilizzo dell’ansa dell’ipoglosso ritenendo che la sua azione può dare come risultato l’adduzione della corda in inspirazione piuttosto che durante la fonazione16.

Rice nel 1982 ha proposto l’utilizzo del Nervo Laringeo Superiore considerandolo ideale per migliorare la fonazione nella paralisi unilaterale della corda vocale28. Egli sosteneva che tale nervo è attivo durante la fonazione ed è situato anatomicamente vicino al N.L.I. Successive ricerche eseguite da Woodson hanno però dimostrato che durante il normale ciclo respiratorio il muscolo crico-tiroideo viene attivato prevalentemente durante l’inspirazione potendo determinare un’ostruzione delle vie aeree34. Crumley ha così commentato l’utilizzo del Nervo Laringeo Superiore: “Robbing Peter to pay Paul”, sostenendo che in tal modo verrebbe meno la normale azione adduttoria del muscolo crico-tiroideo9.

Anche l’utilizzo del nervo ipoglosso quale potenziale donatore è stato proposto per la reinnervazione laringea nelle paralisi ricorrenziali unilaterali27. Tali Autori, in accordo con quanto già detto da Crumley, ritengono che un buon tono muscolare della corda, con o senza motilità, debba essere preferito ad una corda mobile ma incoordinata, come si osserva in qualche caso di reinnervazione diretta del N.L.I. Tuttavia, preferiscono utilizzare il nervo ipoglosso e non la sua ansa in quanto con esso è possibile evitare sia il fenomeno della sincinesia sia quello dell’inadeguato numero di assoni rigenerati. Infatti tale nervo presenta sia il vantaggio di essere costituito da oltre 9000 assoni divisi in 5 fascicoli nella sua porzione più distale (si tenga presente che il N.L.I. è composto da circa 1000 assoni e l’ansa dell’ipoglosso ne possiede ancora meno) sia di essere  attivo quando è richiesta l’adduzione della corda vocale, cioè durante la deglutizione e la fonazione, ed è inattivo durante l’inspirazione. Bisogna anche tener presente che il nervo ipoglosso viene impiegato con successo nelle reinnervazioni del nervo facciale con una morbidità estremamente bassa7,24.

Sorprendentemente non sono riportati in letteratura altri casi che prevedano l’utilizzo di tale nervo per la reinnervazione laringea.

Recentemente, Chou e coll. hanno riproposto la neurorrafia termino-terminale diretta, sostenendo che i pazienti sottoposti a tale procedura, sebbene non avessero presentato una motilità attiva della corda vocale, hanno comunque riportato un miglioramento della chiusura glottica durante la fonazione con un conseguente incremento del tono e del timbro della voce6.

Risulta evidente come non esista un’univocità di pensiero riguardo il trattamento ideale delle lesioni ricorrenziali monolaterali, sebbene molti Autori sostengano la validità dell’anastomosi ansa-N.L.I.

La lesione iatrogenica bilaterale dei nervi ricorrenti pone, invece, problematiche strategico-terapeutiche totalmente differenti. Nel caso in cui la paralisi sia avvenuta in fase adduttoria e qualora non si ponga la necessità di una tracheostomia d’urgenza per risolvere un’insufficienza respiratoria acuta, si deve comunque prendere in considerazione il confezionamento di una tracheostomia d’attesa nel caso di una dispnea invalidante per valutare se dopo 6-12 mesi vi sia una ripresa funzionale, specie nei casi in cui la paralisi è insorta progressivamente (ematoma, edema, ischemia ricorrenziale?) dopo un intervento di tiroidectomia23.

Nel caso, invece, in cui non vi sia la necessità della tracheostomia bisogna comunque attendere  6-12 mesi per valutare una possibile ripresa funzionale che, qualora si verificasse da un lato, potrebbe porre l’indicazione all’esecuzione dell’anastomosi ansa-N.L.I.

In tutte le altre situazioni sarà un otorinolaringoiatra che valuterà quale tecnica utilizzare per ottenere il giusto compromesso tra la possibilità di ripristinare la funzione fonatoria ed il mantenimento di quella respiratoria.

  
 
 

TECNICHE DI RICOSTRUZIONE DEL N.L.I.

 

La neurorrafia termino-terminale si esegue procedendo con l’accurata identificazione dei due monconi sezionati (Fig. 17.1) (nei quali normalmente abbiamo riscontrato 4 o 5 fascicoli) ed apponendo 2-3 punti staccati epifascicolari in nylon 9-0 con l’ausilio del  varioscope M5 (ingrandimento 3,6-9X) oppure del microscopio operatore (ingrandimento 4-40X) (Fig. 17.2).

Ortensi A. riferisce nella sua esperienza alcune ricostruzioni con neurorrafia  termino-terminale, effettuate contestualmente all’atto operatorio (tiroidectomia totale per tireopatia plurinodulare). Successivamente l’Autore ha abbandonato tale metodica, così come la maggior parte degli Autori esperti nel settore, per gli scarsi risultati ottenuti. Infatti quando si esegue una neurorrafia termino-terminale il risultato funzionale è aleatorio: può essere buono in alcuni casi, mentre per lo più è scarso o nullo a causa della sincinesia dei muscoli adduttori e abduttori con conseguenti fascicolazioni e scosse spasmodiche delle corde vocali.

Neurorrafia ansa dell’ipoglosso-N.L.I. In questo intervento si esegue un’incisione leggermente obliqua che dal margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo (o un paio di centimetri più lateralmente) si dirige inferiormente e medialmente fino a livello del I-II anello tracheale. È possibile così accedere alla regione paratracheale e identificare  l’ansa dell’ipoglosso anteriormente alla vena giugulare interna. Tale accesso, per ovvie ragioni,  non è necessario quando la ricostruzione avviene nel contesto dell’intervento in cui il N.L.I. viene sezionato.

Si apre quindi la fascia tesa tra i muscoli nastriformi e il muscolo sternocleidomastoideo, esponendo la vena giugulare interna. Si cerca la branca dell’ansa diretta al muscolo sterno-tiroideo avvalendosi eventualmente dell’ausilio di un elettrostimolatore (ma alcuni Autori non ne ravvedono una reale necessità), ed una volta identificata viene sezionata a livello della sua inserzione muscolare (Fig. 17. 3).

Alcuni Autori sostengono l’utilità di sezionare a livello dell’inserzione muscolare anche la branca diretta allo sterno-ioideo oltre che quella diretta allo sterno-tiroideo, entrambe rami dell’ansa cervicale, per ottenere una maggiore mobilizzazione della stessa; inoltre quest’ultimo ramo nervoso può essere utilizzato insieme al ramo per lo sternotiroideo, aumentando così il numero di fibre nervose che porteranno un ulteriore impulso al N.L.I.5.

A questo punto è opportuno fare alcune considerazioni anatomiche sull’ansa cervicale e sui suoi rami.

L’ansa cervicale (denominata nel passato ansa dell’ipoglosso)5 è formata dall’unione di due radici nervose principali che si anastomizzano alla loro estremità. Dall’ansa cervicale originano i rami nervosi destinati ai muscoli nastriformi del collo (omoioideo, sternoioideo e sternotiroideo). La radice superiore o ramo discendente dell’ipoglosso origina dalla porzione superiore dell’arco del nervo ipoglosso e discende lungo la superficie laterale del fascio vascolo-nervoso del collo, frequentemente adesa alla guaina carotidea. La radice inferiore o ramo discendente del plesso cervicale origina dall’unione di due rami cervicali, più comunemente C2 e C3, ed assume una posizione postero-laterale rispetto alla vena giugulare interna32. I nervi diretti ai muscoli sterno-ioideo e sterno-tiroideo sono branche terminali di un tronco comune che origina dall’estremità delle due radici principali, e presenta numerose varianti anatomiche4.

L’intervento di reinnervazione prosegue, in tecnica microchirurgica e con ausilio di mezzo ottico di ingrandimento, nella preparazione del moncone distale del N.L.I. sezionato, che generalmente ha una lunghezza media tra i 2 mm. ed 1 cm. laddove si inserisce in laringe, 2 cm. inferiormente all’articolazione crico-tiroidea. Tale preparazione risulta, ovviamente,  più agevole nei casi in cui la ricostruzione avviene nell’ambito dell’intervento che ha determinato la lesione.

Si esegue quindi l’anastomosi posizionando 2-3 punti staccati epifascicolari in nylon 9-0 con l’ausilio del varioscopio o del microscopio operatore; questa fase presenta delle difficoltà tecniche legate all’estrema sottigliezza dei fascicoli di questo nervo, forse tra i più delicati da manipolare tra tutte le strutture nervose. Dopo il confezionamento dell’anastomosi si iniettano 1-2 cc di colla di fibrina per stabilizzare l’anastomosi (Fig. 17.4). È necessario che al termine della neurorrafia non vi sia tensione tra i due monconi suturati, poiché altrimenti l’anastomosi potrebbe essere danneggiata dalla fisiologica escursione del laringe durante la deglutizione e la fonazione. È fondamentale altresì che i due nervi abbiano un diametro congruente, perché se così non fosse non si otterrebbero dei buoni risultati a causa del fenomeno della fuga assonale. A tal proposito si consideri che il N.L.I. ha un diametro di circa 1 mm. e che il tronco nervoso comune che dall’ansa cervicale si dirige ai muscoli sterno-ioideo e sterno-tiroideo misura 0,9 mm di diametro5.

Per la valutazione dei risultati vanno presi in considerazione alcuni parametri pre e post operatori. Tutti i pazienti vanno sottoposti a videolaringoscopia postoperatoria; preoperatoria solo a coloro in cui viene effettuato l’intervento in elezione. Vanno analizzati criteri quali-quantitativi (spettrografia vocale) della voce nell’immediato postoperatorio e a 6 mesi dall’intervento. Tutti i pazienti vanno preferibilmente sottoposti a terapia riabilitativa foniatrica.

Ortensi A riporta 14 casi in cui ha eseguito un’anastomosi tra il capo sezionato distale del N.L.I. ed il ramo dell’ansa dell’ipoglosso diretto al muscolo sterno-tiroideo; sei casi contestuali al riscontro operatorio della lesione e otto casi ad una distanza variabile da 6 mesi a 5 anni dall’intervento. Di questi ultimi, in sei casi è ricorso intraoperatoriamente ad iniezione di pasta riassorbibile (Gelfoam®) della corda paralizzata al fine di darle un sostegno provvisorio per un periodo di 8-12 settimane, nell’attesa di una ripresa funzionale del nervo.

 

RISULTATI

 

Ortensi A. non riferisce complicazioni legate a nessuno degli interventi di reinnervazione. La degenza postoperatoria non ha mai superato i 4 giorni. I primi due pazienti della sua serie sottoposti a ricostruzione T-T per lesione unilaterale del N.L.I. non hanno avuto un miglioramento del tono  e del timbro della voce ed alla videolaringoscopia non si evidenziava una ripresa del tono della corda vocale paralizzata, che in un caso presentava tremolio e fibrillazione tale da rendere necessaria un’iniezione di Teflon® della corda stessa, in quanto il paziente rifiutava un eventuale reintervento (ansa-N.L.I). Dei casi trattati mediante anastomosi ansa-N.L.I., Ortensi A. riferisce un buon miglioramento nel 70% dei casi, che è stato dimostrato sia dall’aumento del tono muscolare della corda vocale lesa alla videolaringoscopia sia dall’incremento della voce e del tono vocale. In questa serie di pazienti la reinnervazione era avvenuta sia contestualmente al riscontro intraoperatorio della lesione sia successivamente con intervallo di tempo tra i 6 ed i 31 mesi (media 20 mesi).

Dei rimanenti 4 casi, in 3 ha comunque ottenuto un incremento del tono della corda vocale paralizzata dimostrato alla videolaringoscopia, sebbene l’incremento della voce e del tono vocale non siano stati del tutto soddisfacenti, ed uno è sfuggito al follow-up.

In nessun caso trattato ha avuto un movimento attivo della corda vocale.

 

  

 

 

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

 

La ricostruzione termino-terminale del nervo laringeo inferiore sezionato sembra essere la più accettabile qualora la lesione venga riconosciuta nel corso dell’intervento chirurgico anche perché, a fronte di un limitato aumento del tempo operatorio, consente il miglior affrontamento selettivo dei singoli fascicoli e non compromette la possibilità di ulteriori procedure correttive. Nonostante l’apparente razionalità del trattamento, i risultati sono spesso deludenti, anche se un lavoro recente6 rimette di nuovo in discussione tale teoria per i buoni risultati funzionali pubblicati dagli Autori. L’anastomosi tra il capo laringeo del N.L.I. e l’ansa cervicale, in particolare la sua branca terminale destinata al muscolo sterno-tiroideo, ideale sia dal punto di vista anatomico che per il suo meccanismo d’azione, sembra essere una valida alternativa alla ricostruzione diretta del nervo sezionato, specie nei casi in cui la ricostruzione avviene in un secondo tempo, in cui il reperimento del moncone prossimale del nervo presenta notevoli difficoltà.

In considerazione dell’elevato rapporto costi-benefici a fronte di risultati non sempre eccellenti, i pazienti candidati a tale intervento devono essere coloro i quali hanno una forte motivazione al recupero della loro perfetta funzione fonatoria: pazienti in buone condizioni generali, di età non superiore a 70 anni, che necessitano della loro voce per motivi professionali.

Le tecniche alternative a tale intervento, come la tireoplastica di tipo I secondo Isshiki e le iniezioni cordali di Teflon®, se da una parte hanno il vantaggio di avere un minor costo (specie per quanto riguarda il Teflon®), dall’altra non presentano gli stessi risultati funzionali12.

          Va oltretutto tenuto presente che mentre la tireoplastica di tipo I secondo Isshiki è reversibile ciò non è vero per le iniezioni cordali di Teflon®.

Sulla base della sua esperienza Ortensi A. ritiene che la ricostruzione termino-terminale del nervo laringeo inferiore sezionato non offre generalmente buoni risultati funzionali, anche se recentemente, spinti da risultati incoraggianti pubblicati in letteratura, ha eseguito delle ricostruzioni dirette del nervo sezionato senza che si siano verificati i noti fenomeni della sincinesia, pur non presentando nessuno dei pazienti un movimento attivo della corda vocale.

Quantunque alcuni Autori abbiano eseguito esperimenti su animali utilizzando nervi motori di “maggior potenza” (nervo ipoglosso e nervo frenico) facendo intravedere ottimi risultati anche sull’uomo, e quantunque altri Autori cinesi riportino ottimi risultati eseguendo un’anastomosi superselettiva con la branca adduttoria del N.L.I. sezionato35, lo stato attuale dell’arte nel campo della reinnervazione del N.L.I. non offre comunque in nessun caso la possibilità di una restitutio ad integrum.

È auspicabile che tali ricerche vengano applicate in campo clinico in un prossimo futuro, nell’ipotesi reale di poter realizzare una reinnervazione diretta e selettiva dei due gruppi di muscoli adduttori ed abduttori, superando così la già descritta problematica della sincinesia35.

 Se hai bisogno di ulteriori informazioni,approfondimenti o di un consulto CHIEDILO direttamente il Prof. Andrea Ortensi 

 

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