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Le patologie andrologiche curate con la Microchirurgia
Intervista al Prof. Andrea Ortensi
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Nel corso degli anni sono state proposte
numerose tecniche ...
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Il Varicocele

 

MICROCHIRURGIA ANDROLOGICA E DELL'INFERTILITA' DI COPPIA

apparato sessuale maschile Apparato Sessuale Femminile

Nel genere umano la capacità riproduttiva e la conseguente fertilità di coppia tendono progressivamente a decrescere, soprattutto a causa dei numerosi cambiamenti socio-antropologici ed ambientali che si stanno verificando in questi ultimi anni.

Il progressivo abbassarsi dei limiti minimi della fertilità maschile secondo i criteri quantitativi, ha ridimensionato sempre più il concetto di oligozoospermia (pochi spermatozoi) quale fattore di sterilità ed ha sempre più valorizzato l’aspetto qualitativo e morfologico degli spermatozoi umani.

L’infertilità maschile è sicuramente da annoverarsi tra le malattie sociali, in considerazione anche del fatto che la problematica riscontrata nel maschio investe psicologicamente anche la moglie e quindi i dati su esposti vengono inesorabilmente a raddoppiarsi.

Fortunatamente, oggi, l’iter diagnostico che l’uomo infertile può seguire è talmente ricco di indagini che spesso si può arrivare alla soluzione del problema.

Oggi, l’Andrologia Medica, che in Italia vanta un buon numero di esperti di altissimo livello, è affiancata da una recentissima  branca della chirurgia, la Microchirurgia, capace di intervenire finemente con il bisturi anche su quelle parti così delicate come i testicoli e  le vie seminali, affermandosi sempre di più come valido strumento diagnostico e spesso risolutivo di alcune patologia riproduttive.

L’Azoospermia, ad esempio, è una condizione di sterilità in cui si osserva la totale assenza di spermatozoi nell’eiaculato e può essere causata da numerosi eventi tra cui, ostruzioni dei dotti che trasportano gli spermatozoi verso l’esterno o alterazioni dell’asse ormonale che non permettono la corretta produzione di gameti nel testicolo.

L’atteggiamento più moderno oggi prevede, dopo le opportune indagini clinico-laboratoristiche, e diagnostico-strumentali, un’esplorazione chirurgica che va praticata dal microchirurgo esperto in sterilità maschile allo scopo di identificare la normale anatomia del testicolo e delle vie seminali. Basta una piccola incisione in anestesia locoregionale per valutarne lo stato di salute. La biopsia del testicolo è un’indagine molto utile che permette di accertare, ad esempio, la qualità dei tubuli seminiferi, la presenza di dotti seminali dilatati nell’epididimo.

 La Ricostruzione

In caso di ostruzione dei dotti deferenti si potrà procedere alla ricostruzione di tali strutture mediante tecnica microchirurgica con strumentario adatto e mezzi ottici di ingrandimento.

L’intervento si presenta sofisticato : va eseguito da un esperto microchirurgo con molta esperienza alle spalle, poiché la via seminale ha lo spessore di uno spaghetto e per essere operata richiede strumenti microchirurgici adatti e fili di sutura più sottili di un capello visibili e maneggiabili solo mediante gli ausili ottici di ingrandimento (Loupes, Varioscope M5, Microscopio Operatore).

La tecnica deve essere precisa e delicata e richiede un notevole allenamento e confidenza con i mezzi ottici di ingrandimento.

I pazienti che, nonostante un’idonea terapia chirurgica, non ottengono la ricanalizzazione delle vie seminali, hanno dalla loro parte un ulteriore aiuto che viene dalla applicazione della microchirurgia al campo dell’infertilità maschile. Nel corso dello stesso intervento di ricostruzione, per prudenza, si preleva sperma dai dotti seminiferi dilatati, o parenchima testicolare, e lo si conserva in azoto liquido, a -196°C.(La Crioconservazione)

Se dopo almeno un anno di tentativi di concepimento la gravidanza non compare, si potrà ricorrere allo sperma crioconservato per raggiungere felicemente quella paternità e maternità tanto desiderate, mediante tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).

Questa tecnica di ricostruzione può aiutare a sconfiggere definitivamente l’infertilità maschile: se un uomo con le vie seminali ostruite ricorre direttamente al prelievo di spermatozoi dal testicolo senza recuperare l’integrità ditali vie, potrà sicuramente affidarsi alle varie metodiche di PMA (FIVET, ICSI...), ma si dovrà tener conto del fatto che le percentuali di successo i questo campo si aggirano intorno al 25%. Non solo: ogni volta che la coppia decide di avere figli dovrà ricorrere alla fecondazione

Con la ricostruzione microchirurgica, e con una sola operazione il paziente può avere il vantaggio di fecondare la partner per vie naturali.

La ricostruzione delle Tube

Lo stesso discorso vale anche per le ostruzione delle tube, nei casi di infertilità femminile da fattore tubarico. Anche qui si procede alla ricostruzione definitiva del canale dando la possibilità alla donna di riconquistare la pervietà di tali organi, persa a causa di un’infezione, di una gravidanza tubarica o di endometriosi. Anche in questo caso per poter operare al microscopio operatore è necessario un lungo allenamento.

Ricanalizzazione dopo Vasectomia

Un altro campo di applicazione della microchirurgia ricostruttiva è la ricanalizzazione delle vie seminali e delle tube rese impervie dalla sterilizzazione chirurgica, vasectomia per gli uomini e legatura delle tube per le donne. In questi ultimi anni questa pratica è in continuo aumento nel mondo occidentale, solo in Europa sarebbero circa 11 milioni i partner che hanno optato per questa soluzione così drastica, ma parallelamente aumenta in maniera significativa anche la richiesta di ripristino della fertilità in quanto i motivi, quasi sempre di carattere socio-economico, che spingono molte coppie verso la sterilizzazione possono successivamente venire a mancare. Oggi il 90 % degli sterilizzati può diventare padre o madre grazie alla microchirurgia ricostruttiva.

MESA E MICROTESE

Esiste, poi, un elevato numero di casi in cui la ricostruzione della vie seminali è impossibile da realizzarsi: quando ci trova davanti ad un’agenesia delle vie seminali (circa il 30% delle azoospermie ostruttive).

Anche in questi casi la microchirurgia gioca un ruolo fondamentale mediante le tecniche di MESA (Microsurgical Epididimal Sperm Aspiration), e MICRO-TESE (MICROsurgical Testicular Sperm Extraction). La prima prevede il prelievo degli spermatozoi, sotto controllo microchirurgico, direttamente dalla testa dell’ epididimo perché possano essere successivamente utilizzati mediante metodiche di PMA; la seconda consiste nel prelievo mirato di polpa testicolare di buona qualità nel quale ricercare spermatozoi qualitativamente validi per un programma di PMA. Per il buon risultato di tali metodiche è fondamentale l’interazione del microchirurgo con la figura dell’Andrologo, che avrà opportunamente valutato e preparato il paziente all’intervento, e con quella del Biologo della Riproduzione Umana, il solo in grado di trattare i gameti prelevati.

Il VARICOCELE e MICROCHIRURGIA

La microchirurgia dell’infertilità trova un ulteriore campo di applicazione rivoluzionario nella terapia chirurgica del VARICOCELE, un’affezione assai diffusa nel sesso maschile. presente in una percentuale variabile dall’8 al 23 % della popolazione maschile adulta e dal 6 al 15 % della popolazione pediatrica; in totale il varicocele idiopatico è presente nel 40% dei pazienti che si rivolgono ad un centro di Procreazione Medicalmente Assistita e costituisce la più frequente causa di infertilità maschile correggibile chirurgicamente.

La compromissione della produzione degli spermatozoi, legata a questa patologia è estremamente variabile e non è infrequente il riscontro di un danno testicolare. La causa è legata ad un’alterazione emodinamica per la quale l’alterato reflusso di sangue venoso da una vena spermatica, che normalmente drena il sangue dal testicolo, viene ostacolato. Il vaso a questo punto viene ad assumere i caratteri della tortuosità e della varicosità, spesso apprezzabile alla semplice palpazione dello scroto, provocando un ristagno proprio nella zona di produzione degli spermatozoi.

Il Varicocele, oltre a determinare l’aumento della temperatura testicolare e intrascrotale, può causare alterazioni morfologiche a livello cefalico dello spermatozoo, anomalie della cromatina, alterazioni della biochimica intraspermatozooaria, riduzione del consumo di O2 da parte dello spermatozoo.

Il trattamento microchirurgico è sicuramente indicato prima di intraprendere una tecnica di PMA, come ad esempio una tecnica di microiniezione ovocitaria come la ICSI.

Migliorando infatti la qualità del gamete maschile, diviene più probabile la possibilità di ottenere embrioni di buon grado morfologico con conseguente innalzamento della pregnancy-rate

Le tecniche chirurgiche risolutive di tale patologia, alcune invasive altre meno, sono numerose, ma per la nostra personale esperienza nel settore della Microchirurgia Ricostruttiva abbiamo utilizzato in un numero totale di oltre 2000 pazienti, la legatura microchirurgica inguinale distale.

La tecnica ormai standardizzata, utilizza le metodiche microchirurgiche da tempo impiegate routinariamente in tutta la microchirurgia ricostruttiva.

Previa un’anestesia locale o spinale, mediante un’incisione inguinale “bassa” di circa 3 cm., si evidenziano i vasi principali che irrorano e drenano il testicolo. Si raggiunge e si isola il funicolo spermatico; l’arteria spermatica interna viene evidenziata e sospesa su un delicato filo colorato in modo da non perderla di vista e non rischiare di lederla. In questa fase vengono utilizzati strumenti microchirurgici e mezzi ottici di ingrandimento, Loupes da 2 a 4 ingrandimenti, il Varioscope M5 (fino a 9 ingrandimenti) o il Microscopio Operatore. Infine vengono isolate le numerose vene del Plesso Pampiniforme, diventate varicose, e legate accuratamente, e sezionate. L’utilizzo dei mezzi ottici di ingrandimento permette anche di riconoscere i numerosi dotti linfatici che dovranno essere risparmiati il più possibile.

Particolare attenzione va dedicata in quest’ultima fase alla ispezione delle Vene Deferenziali (che drenano il deferente) che vengono anch’esse legate solo se il loro diametro è superiore ai 2 mm, e al controllo del compartimento venoso extrafunicolare ove ricercare vene ectasiche responsabili di un eventuale reflusso extrafunicolare.

I risultati ditale tecnica sono certamente incoraggianti avendo ottenuto significativi miglioramenti del liquido seminale nell’80% dei pazienti oligospermici, ma soprattutto la ricomparsa di spermatozoi nel 30% di pazienti con azoospermia causata dal varicocele.

È indispensabile considerare anche in questo caso che il trattamento microchirurgico della sterilità deve essere affidato ad un’equipe allenata da tempo a questa tecnica.

Diviene quindi necessario informare e formare gli operatori sanitari e tutti coloro che si dedicano a questo complesso campo clinico che comprende patologie che, pur colpendo il maschio, investono la coppia non solo sul piano puramente fisico,  ma soprattutto nella dimensione più intima e personale della riproduzione.