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Il Varicocele, si cura con la microchirurgia
Intervista al Prof. Andrea Ortensi
www.youtube.com/watch?v=cy3P25HpsT4

Il Varicocele è una patologia a carico del sistema vascolare del testicolo che colpisce il 15-20% della popolazione maschile, spesso in età pediatrica o post-puberale, ed è presente nel 30-40% degli uomini con problemi di fertilità. Nel 90% dei casi tale patologia non presenta alcun sintomo, ma nel 10% dei casi il Varicocele è sintomatico e si manifesta con un dolore sordo, fastidioso al testicolo e con senso di pesantezza scrotale.

 

Come ogni altro organo del nostro corpo, anche i testicoli ricevono sangue arterioso (ricco di ossigeno, nutrienti, ormoni, etc) che giunge attraverso l’Arteria Spermatica Interna. Dopo aver ceduto tali sostanze, il sangue diventa venoso (ricco di anidride carbonica, sostanze di scarto e tossiche) e defluisce dal testicolo attraverso un gruppo di vene, le Vene del Plesso Pampiniforme, che congiungendosi nella Vena Spermatica Interna lo riportano verso il cuore e da qui verso i Polmoni che lo riforniranno di ossigeno rendendolo nuovamente in grado di nutrire il testicolo attraverso l’Arteria.

Il testicolo affetto da Varicocele, pur ricevendo un normale afflusso di sangue arterioso attraverso l’Arteria, non riesce ad eliminare il sangue venoso attraverso le Vene; si può descrivere questo fenomeno come una ricaduta di sangue venoso nel testicolo dalle vene stesse (Reflusso) le quali, divenute incontinenti, non riescono a contenere il flusso sanguigno. Questo meccanismo determina una progressiva e spesso palpabile dilatazione delle Vene Spermatiche. Il fenomeno del Reflusso si manifesta in particolar modo a carico del testicolo sinistro (95%) e raramente nel testicolo destro (5%) a causa delle differenti caratteristiche anatomiche tra le due vie vascolari. Talvolta può coinvolgere entrambi i testicoli e allora si parla di Varicocele Bilaterale. A causa della persistenza di sangue venoso, nel testicolo si verranno a creare alterazioni metaboliche e strutturali, aumento della temperatura testicolare e verranno a mancare le condizioni ideali per la crescita e la maturazione di Spermatozoi sani e con capacità fecondante. Queste condizioni portano ad un’alterazione del Liquido Seminale che presenterà varie anomalie tra cui, le più comuni, diminuzione del numero di spermatozoi e/o alterazioni della loro Motilità e Morfologia.

Diagnosi
La diagnosi di Varicocele è semplice: l’accurata ispezione ed esame obiettivo da parte dell’andrologo permette di determinare la presenza di varicosità a livello testicolare, e le indagini strumentali di supporto (ecografia testicolare e ecocolordoppler dei vasi spermatici) permettono di stabilire l’entità del reflusso. Solitamente si distinguono 4 livelli di varicocele: I, II, III e IV grado. L’indicazione al trattamento della patologia viene data dall’andrologo, o urologo con competenze andrologiche, quando il varicocele è associato ad alterazione della quantità e qualità degli spermatozoi, quando è associato a dolore testicolare e quando ravvede la necessità di preservare la fertilità del paziente.

 

Come si cura

Negli anni sono state proposte numerose tecniche per la cura di tale patologia. Le linee guida internazionali indicano che tale patologia deve essere trattata quando è causa di alterazioni del liquido seminale e/o dolore testicolare, e che le terapie da seguire, in ordine di validità, sono la tecnica microchirugica e la terapia radiologica sclerosante. Sono queste le uniche alternative più sicure e con minori rischi per il paziente.

 

Scopo dell’intervento

  • Bloccare la ricaduta del sangue venoso nel testicolo
  • Legare e Sezionare tutte le vene dilatate e incontinenti
  • Risparmiare l’Arteria Spermatica ed i Dotti Linfatici

 

La Tecnica

Effettuata l’Anestesia (Locale o Spinale), si realizza un piccola incisione obliqua di 4-6 cm a livello del pube verso l’inguine. Si raggiungono gli elementi che compongono l’insieme del sistema vascolare e funzionale del testicolo. Mediante l’utilizzo di dispositivi ottici di ingrandimento microchirurgici che permettono di ingrandire il campo operatorio da 4 a 40 volte (Loupes – Varioscopio – Microscopio Operatore) si identifica innanzitutto il Dotto Deferente (la struttura che trasporta gli spermatozoi fuori dal testicolo); si procede quindi alla ricerca dell’Arteria Spermatica che generalmente ha un diametro esterno tra 0,5 e 1mm. Questa struttura, identificata mediante l’utilizzo di un Doppler Intraoperatorio, verrà lasciata integra perché una sua lesione comporterebbe un ridotto o assente apporto di sangue arterioso al testicolo. In seguito si identificheranno alcuni Dotti Linfatici che sono responsabili del deflusso della parte liquida del sangue, la linfa. I linfatici identificati verranno risparmiati ove possibile. Spesso è molto difficile distinguerli dalle Vene per il loro esiguo diametro esterno. Qualora vengano legati e sezionati troppi Linfatici si assisterà, nel tempo, alla possibile comparsa di un Idrocele nel testicolo interessato dall’intervento, cioè una raccolta di liquido sieroso nella sacca scrotale che comunque potrà essere trattata successivamente. Infine si procederà ad identificare il maggior numero di Vene responsabili del reflusso. Queste verranno legate una per volta e sezionate. Se il varicocele è di tipo sintomatico, cioè associato a Dolore Testicolare, o in presenza di Dolore Testicolare Cronico senza varicocele, la procedura chirurgica è la medesima, ma, in aggiunta, sull’Arteria Spermatica verrà effettuata una Simpaticectomia in tecnica microchirurgica, ovvero una pulizia del suo strato più esterno, l’Avventizia, lungo la quale decorrono le fibre nervose responsabili della trasmissione degli impulsi dolorifici. L’intervento si conclude con un controllo accurato dell’emostasi, e con la sua chiusura con fili in materiale riassorbibile.

Nel corso degli anni sono state proposte numerose tecniche chirurgiche per la cura del varicocele, ma le più utilizzate fino ad oggi sono state la tecnica chirurgica tradizionale di Legatura Alta delle vene spermatiche, detta Legatura di Ivanisevich, e la tecnica radiologica di Sclerotizzazione della vene spermatiche.

Queste  tecniche, se eseguite da operatori esperti offrono delle buone garanzie di risultati, anche se le linee guida internazionali riportano che il rischio di recidiva o di persistenza del Varicocele è abbastanza alto (30% nella legatura alta – 10% nella sclerotizzazione). Inoltre con la tecnica tradizionale è più facile che si verifichi una legatura accidentale dell’Arteria Spermatica o la legatura di numerosi linfatici. La terapia microchirurgica del varicocele presenta molti vantaggi rispetto alle precedenti: la possibilità di recidiva o di persistenza è del 2-4%.

La causa di una persistenza del varicocele trattato per via microchirurgica è riconducibile al fatto che quando il microchirurgo si trova di fronte ad una struttura del diametro piccolissimo (0,3 – 0,4 mm di diametro esterno), è molto difficile stabilire, anche con l’ausilio di mezzi ottici di ingrandimento, che si tratti di un Linfatico o di una piccola Vena Incontinente. Se il microchirurgo ritiene erroneamente di trovarsi dinanzi un Dotto Linfatico e non una Vena, deciderà di risparmiare tale struttura per evitare la comparsa di un Idrocele, ma in realtà lascerà aperta una Vena che, se incontinente, potrebbe dare di nuovo il fenomeno del reflusso del Varicocele.

La legatura microchirugica della vene spermatiche, pur rappresentando la tecnica migliore per la cura del varicocele e pur essendo stata indicata dalle linee guida internazionali come la più sicura, non è una tecnica esente da rischi.

I rischi
I rischi di questo intervento,  seppur molto bassi, sono:

  • Idrocele, a causa di un’eccessiva legatura di dotti linfatici, o per una risposta inadeguata del testicolo all’intervento;
  • Persistenza o Recidiva del Varicocele;
  • Lesione accidentale dell’Arteria Spermatica

La casistica operatoria della nostra Equipe conta oltre 3000 interventi di correzione del varicocele, con un percentuale di recidiva minore dell’1%, e una percentuale di lesioni dell’Arteria Spermatica pari allo 0%.

 


Organizzazione Generale dell’intervento presso l’unità operativa di microchirurgia generale diretta dal prof andrea ortensi

 

-     Il paziente dovrà effettuare una Tricotomia a Calzoncino il giorno prima del ricovero, ovvero rasatura con rasoio e sapone/schiuma da barba dei peli del pube, della zona tra pube ed ombelico, dello scroto e dell’interno coscia.

-     Per i pazienti provenienti dalla Regione Lazio, ricovero in Clinica nel giorno e all’orario stabilito con la segreteria organizzativa, a digiuno

-     È necessario portare con sè tutta la documentazione sanitaria relativa alla patologia da trattare o riguardo notizie utili al chirurgo.

-     Dopo le pratiche amministrative di ricovero verrà accompagnato nella propria stanza dove, dopo essersi sistemato, riceverà la visita del medico per la raccolta dei dati anamnestici.

-     L’intervento ha una durata media di un’ora e viene praticato in regime di Day Surgery o One Day Surgery, cioè con una notte di ricovero.

 

Subito dopo l'intervento

-     Possibile dimissione in giornata o nella mattinata successiva.

-     Il paziente potrebbe avvertire sensazioni quali lieve dolore post-operatorio e senso di trazione a livello dell’incisione, che verranno controllate mediante antidolorifici al bisogno.

-     Possibile lieve microemorragia post-operatoria, con fisiologico annerimento della cute scrotale, della ferita, della radice del pene.

-     È utile applicare di una borsa di Ghiaccio sulla ferita durante il decorso post-operatorio in clinica  e per 2-3 giorni in casa.

-     Alla dimissione evitare lunghi tragitti a piedi e scale. Preferire un’auto con accompagnatore per raggiungere casa o il Taxi per raggiungere la stazione o l’aereoporto. Acquistare una borsa di Ghiaccio che potrà rivelarsi utile durante il viaggio.

 

La fase post operatoria

-     Una settimana di riposo a casa tra letto e poltrona. Evitare sforzi, scale e lunghi tragitti per almeno 10-15 giorni.

-     I punti di sutura sono in materiale riassorbibile e cadranno da soli in 20-40 giorni.

-     La ferita può essere medicata anche in casa, dopo 2 giorni dall’intervento, con Acqua Ossigenata o Betadine applicati direttamente sulla ferita mediante garze sterili. Non utilizzare ovatta, non strofinare sulla ferita, ma tamponare con la garza. Ricoprire la ferita con cerotti sterili come quelli applicati dal chirurgo. Se la pulizia non è accurata potrebbero verificarsi infezioni che verranno comunque controllate con antibiotici.

-     Può residuare un piccolo dolore durante la posizione eretta per un mese circa, e la sensazione di un piccolo cordoncino al di sotto della ferita. Con il tempo si ritorna alla normalità.

-     Utilizzare slip di cotone per mantenere i testicoli in sospensione. Non utilizzare boxer larghi o slip di tessuto sintetico.

-     Non utilizzare moto, scooter, bicicletta, né praticare sport per almeno 4 mesi.

-     Dopo circa 1 mese: controllo presso il Chirurgo di riferimento.

Dopo 2-4 mesi controllo presso l’Andrologo di riferimento per un Doppler e successivamente un controllo del Liquid


Prof. Andrea ORTENSI

Chirurgo Generale, Urologo, Microchirurgo

Direttore U.O.C. di Microchirurgia Generale

Casa di Cura FABIA MATER – Roma

Università “Sapienza” di Roma